いわき市水道事業管理者 様
入札人 住 所
商号又
名 称
氏 名 ㊞
私 次 お 工事を請け負いたい いわき市水道局契約規程等を
遵守 入札 ま
千 円
く 数
入 札 書
工 事 場 所
工 事 名
成 月 日
第 回
入 札 金 額
十億 百万
藤原ポンプ場ポンプ更新工事
いわき市常磐藤原町手這 番地
いわき市水道事業管理者 様
入札人 住 所
商号又
名 称
氏 名 ㊞
代理人 氏 名 ㊞
私 次 お 工事を請け負いたい いわき市水道局契約規程等を
遵守 入札 ま
千 円
工 事 場 所 いわき市常磐藤原町手這 番地
成 月 日
入 札 金 額
十億 百万
工 事 名 藤原ポンプ場ポンプ更新工事
入 札 書
第 回
再度入札用
私 今般都合によ を代理人
次 工事等につい 入札及び見積に関 一切 権限を委任 ま
工事等名称
委 任 者 住 所
商号又
名 称
氏 名 ㊞
いわき市水道事業管理者 様
㊞
代理人印
藤原ポンプ場ポンプ更新工事
成 月 日
再度入札用
委 任 状
工 事 費 内 訳 明 細 書
機器費
A
据付工事
B=C+D+E+F
直接工事費
1 式
C
共通仮設費
1 式
D
現場管理費
1 式
E
据付間接費
1 式
F
一般管理費等
G
工事費 計
H=A+B+G 入札金額
消費税 8 ％
I=H*8% 円未満切捨て
合計
J=H+I
※ の枠内を記入してください。
工 期（予定）
平成28年10月4日から 平成29年3月13日まで
摘 要 形 状 寸 法 数 量
工 事 名
金 額 単 価
工事場所
単位
商号又は名称
名 称 内 容
材 料
藤原ポンプ場ポンプ更新工事 いわき市常磐藤原町手這2番地の3
（労 力） 名 称
いわき市水道事業管理者 様
印
１ 健康保険について
理由
２ 厚生年金保険について
理由
３ 雇用保険について
理由
注４ 提出された社会保険等加入状況に係る届出書に記載された内容に虚偽が判明した場合は、契約 解除、及び指名停止等の措置を講じる場合があります。
注１ それぞれの項目について、年金事務所等や公共職業安定所への届出を行っている場合は「届出済み」、 適用が除外される場合は「適用除外」の欄に○を付けてください。
注２ 「適用除外」の場合は、その理由に該当するものの番号を○で囲んでください。「その他」の場合は理由を 具体的に記入してください。
注３ 健康保険の項目について、適用除外の承認を受けて国民健康保険組合に加入している場合は、国民健康保険 組合名を記入してください。
［適用除外の理由］
１ 事業主等のみの事業所 ２ その他
１ 従業員が５人未満の個人事業所 ２ その他
届出済み 適用除外 届出済み 適用除外
［適用除外の理由］
［適用除外の理由］
１ 従業員が５人未満の個人事業所
２ 適用除外の承認を受けて国民健康保険組合に加入 ３ その他
商号又は名称 代表者職氏名
当社の社会保険等加入状況について、次のとおり申告します。
なお、この申告調書の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
届出済み 適用除外 国民健康保険組合名 所 在 地
社会保険等加入状況に係る届出書
平成 年 月 日
申請者
入 書等 郵送に使用す 先等
定入 書及び公告 指 す 書類を郵送す 際 次 名等を切 取 封筒に貼付し 郵送し ください
[表面]
０－
日 郵便株式会社 いわき郵便局留
いわき市水道局 総務課 行
入 書等在中
公 告 番 号
3】
工 事 名 藤原ポンプ場ポンプ更新工事 開 日 成2〒 9月2〒日 水
キリトリ線
[裏面]
差出人
住 所
商号又 名称 代表者職氏名 電定話定番定号 ファックス番号
キリトリ線
